地域医療構想と在宅医療｜浜松で、多職種とともに暮らしを支える

2026年10月25日

病気があっても、住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けたい。その願いを支えるためには、病院での治療と、退院後の生活を支える医療・介護がつながっていることが大切です。

今回は「地域医療構想」と在宅医療の関係を紹介するとともに、うぐいす在宅診療所が大切にしている、地域の多職種との連携についてお伝えします。

地域医療構想とは？

地域医療構想は、将来の人口や医療の必要性を見据え、地域に必要な医療機能と、その役割分担・連携のあり方を考えるものです。

従来は2025年を目標に、病床の機能分化と連携を中心に進められてきました。2040年に向けた新たな地域医療構想では、入院だけでなく、外来・在宅医療、介護との連携、人材確保まで含め、地域の医療提供体制全体を考える方向へ広がっています。^［1］

在宅医療が、地域の暮らしを支える

年齢を重ね、複数の病気や身体機能の低下を抱えると、治療だけでなく、服薬、食事、移動、介護など、生活全体を支える視点が必要になります。

浜松でも、車を運転できなくなったり、ご家族による送迎が難しくなったりすることで、通院の負担が大きくなることがあります。病状や身体機能、生活環境を確認し、その方に合う医療の受け方を一緒に考えることが大切です。

在宅医療は、通院が難しい方の暮らしの場に医療を届ける仕組みです。地域医療構想の中では、病院や介護サービスと連携し、療養生活を継続して支える役割を担います。

在宅医療に必要な4つの機能

退院から日々の生活、急変時、看取りまでを地域で支えます。^［2］
機能	支える内容
退院支援	病院と在宅のチームが相談し、自宅で必要な診療・看護・介護を整えます。
日常の療養支援	訪問診療・訪問看護などを通じて、病状と生活を継続して支えます。
急変時の対応	往診や訪問看護、必要時の入院につながる体制を整えます。
看取り	ご本人の希望を確認し、苦痛の緩和とご家族への支援を行います。

在宅医療を充実させるには、訪問する医療機関と、必要なときに入院を受け入れる病院との連携も欠かせません。自宅での療養と入院治療を、状態や希望に応じて行き来できる関係づくりが重要です。

訪問看護の提供には、さまざまな形があります

在宅医療を行う診療所には、看護師を雇用し、診療所から訪問看護を提供する方法もあります。介護保険では、保険医療機関に対する「みなし指定」による訪問看護がその一つです。一般に「みなし訪問看護」と呼ばれることがあります。^［3］

また、診療所の運営法人などが訪問看護ステーションを設置し、診療と看護を連携させて提供する形もあります。いずれも、必要な人員・運営基準や手続き等を満たして行うものです。なお、医療保険で病院・診療所から行う訪問看護と、介護保険の「みなし指定」は、制度上の扱いが異なります。^［4］

こうした体制には、同じ組織の中で情報を共有しやすいなどの良さがあります。どの形であっても大切なのは、ご本人の希望や必要な支援に合った医療・看護につながることだと考えています。

地域の多職種とつながることで、可能性が広がる

私たちは、地域の多職種の力を借り、ともに考えることで、患者さんを支える可能性が広がると信じています。

訪問看護師、ケアマネジャー、薬剤師、歯科医師、リハビリテーションの専門職、介護職、病院の相談員など、それぞれの立場だからこそ気づけることがあります。日々の小さな変化、薬の飲みにくさ、ご家族の疲れ、暮らしの中で大切にしていること。その気づきを持ち寄ることで、診察の場だけでは見えなかった課題や、その方に合う支援が見えてきます。

例えば、訪問看護師が捉えた体調の変化を診療につなげ、薬剤師と薬の使い方を相談し、ケアマネジャーや介護職と生活の支援を整える。それぞれの専門性を生かして相談し合うことで、医療と暮らしを一緒に支えていきたいと考えています。

そのために、連絡しやすい関係をつくり、困ったときには早めに相談し、ご本人の希望や支援の方針を共有することを大切にします。情報共有は、ご本人の意向や個人情報の取り扱いに配慮して行います。